幽门螺杆菌若干问题的共识意见
中华医学会消化病学分会
 

　　1999年4月29日～30日，全国幽门螺杆菌（H.pylori）科研协作组邀请56位国内H.pylori研究专家在海南省三亚市举行了我国第一次H.pylori专家共识会议。会议主要对H.pylori的诊断、H.pylori与胃癌和功能性消化不良（FD）的关系及抗H.pylori治疗等进行了较充分的研讨，并对H.pylori的流行病学和致病机制进行了讨论。在此基础上，请与会专家对H.pylori的41个有关问题进行了书面表决，讨论及反馈意见汇总形成初步共识意见稿返回各位专家修改，集中提交到1999年10月在西安举行的第六次全国消化系病学术大会进行讨论，现将各方意见总结如下。
关于幽门螺杆菌属细菌的英文缩写，国际上已有规范，即将Helicobacter pylori缩写为H.pylori。但国内一直习惯于缩写为HP或Hp。随着新的幽门螺杆菌属细菌的不断发现，这种缩写容易造成混淆，如Hp指Helicobacter pylori, 或可能是Helicobacter pametensis，Hh 指Helicobacter heilmannii，也可能是Helicobacter hepaticus。因此推荐Helicobacter pylori缩写为H.pylori，Helicobacter heilmannii缩写为H.heilmannii，Helicobacter felis 缩写为H.felis，Helicobacter hepaticus 缩写为H.hepaticus等，以此类推。考虑Hp的简称在我国已使用多年且较简明，故国内行文中，在首次出现写全称及简称并注明下同的基础上，可继续使Hp，但英文摘要中应缩写为H. pylori。
 
H. pylori与胃癌的关系
 

目前的共识意见认为：

①H.pylori可增加胃癌发生的危险性；
②H.pylori与肠型和弥漫型胃癌均有关。但对于H.pylori根除后肠化和不典型增生是否会逆转、根除H.pylori能否降低胃癌的发病率等，尚无肯定意见。在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数H.pylori菌株均为cagA阳性菌株, 其在十二指肠溃疡、胃癌和慢性胃炎中的阳性率似无显著差异，这与西方国家所见不同。

　　目前，H.pylori与胃癌的关系因H.pylori诱发胃癌动物模型的建立而进一步得到支持：蒙古沙土鼠可经口感染H.pylori并能长期定植，感染26周时出现严重的活动性慢性胃炎、溃疡和肠化，62周时37％的沙土鼠发生胃腺癌，并发现腺癌与肠化生区密切相关。

　　共识会议中部分专家对H. pylori在胃癌发生中的作用提出了质疑，主要观点是某些地区如广东、广西两省人群中的H.pylori感染率也相当高，而胃癌的发生率甚低。对H.pylori与胃癌关系的研究尚有待进一步深入，需要从H.pylori、宿主及环境几方面共同研究H.pylori的致癌机制。在我国，胃癌高发区山东、福建等地已进行了H.pylori根除的干预试验，对根除H.pylori是否可逆转萎缩、肠化的问题将有初步结论，但对根除H.pylori能否预防胃癌发生，还需要随访数年才能够作出结论。胃癌发生是H.pylori感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果。

 
H. pylori与FD的关系
 

　　H.pylori与FD的关系一直未能有肯定的结论，回顾国内外研究H.pylori感染与FD关系的文献，支持和反对意见大致相等。目前我国对H.pylori感染与FD的诊治意见为：①H.pylori感染与FD的关系不明确；②根据我国国情，对消化不良患者，在诊断程序上胃镜检查和B超检查仍然是优先考虑的检查方法。胃粘膜活检病理检查及有关H.pylori的i检查是否列为常规检查，可视各地情况而定（如胃癌高发区可考虑列为常规检查）；③对H.pylori阳性的FD， 根除H.pylori治疗对大部分患者的消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用；④H.pylori阳性的慢性胃炎有明显异常者（见附表），可进行根除H.pylori治疗。

附表H.pylori的根除指征

H.pylori阳性疾病 必须 支持 不支持 不明确
消化性溃疡* √      
低度胃恶性粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 √      
早期胃癌术后 √      
胃炎伴明显异常＃   √    
计划长期使用或正使用非甾体类抗炎药（NSAID）   √    
有胃癌家族史   √    
预防胃癌     √  
无危险因素的个人希望治疗者     √  
功能性消化不良       √
胃、十二指肠以外疾病       √


* 消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）不论溃疡活动或静止、有无并发症（出血、穿孔）史，均为根除指征
＃明显异常指胃粘膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生
 
H. pylori感染的诊断
 

　　H.pylori感染的诊断标准原则上要求可靠、简单, 以便于实施和推广。H.pylori感染的诊断方法很多，应根据不同的诊断目的和单位条件选择诊断方法。应选用经过考核，敏感性、特异性高的试剂和方法进行检测。根据各项检测方法的特点，设立如下科研和临床诊断标准。

一、H. pylori感染的科研诊断标准
H.pylori培养阳性或下列4项中任2项阳性者，诊断为H.pylori阳性：①H.pylori形态学（涂片、组织学染色或免疫组化染色）；②尿素酶依赖性试验[快速尿素酶试验（RUT）、13C或14C-尿素呼气试验（UBT）]；③血清学试验（ELISA或免疫印迹试验等）；④特异的PCR检测。H.pylori的流行病学调查可根据研究目的和条件，在上述试验中选择1项或2项。

二、H.pylori感染的临床诊断标准
下列2项中任1项阳性者，诊断为H.pylori阳性：①H.pylori形态学（涂片或组织学染色）；②尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）

三、H.pylori的根除标准
抗H.pylori治疗停药至少4周后复查：①H.pylori形态学阴性；②尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）阴性。用于临床目的，选做1项即可；用于科研目的，需2项均阴性（需取活组织检查者，用于临床目的，取胃窦粘膜；用于科研目的，取胃窦和胃体粘膜。
 
H.pylori感染的治疗
 

　　H.pylori感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围H.pylori及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。

一、哪些患者应接受治疗？
H.pylori根除指征见附表。

二、 推荐的治疗方案
1. 质子泵抑制剂 (PPI) ＋两种抗生素：①PPI标准剂量＋克拉霉素500mg＋阿莫西林1000mg，均bid×1周；②PPI标准剂量＋阿莫西林1000mg＋甲硝唑400mg，均bid×1周；③PPI标准剂量＋克拉霉素250mg＋甲硝唑400mg，均bid×1周。
2. 铋剂＋两种抗生素：①铋剂标准剂量＋阿莫西林500mg＋甲硝唑400mg，均bid×2周；②铋剂标准剂量＋四环素500mg＋甲硝唑400mg，均bid×2周；③铋剂标准剂量＋克拉霉素250mg＋甲硝唑400mg，均bid×1周。
3. 其他方案：①雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）400mg替代推荐方案1中的PPI；②H2受体拮抗剂(H2RA) 或PPI＋推荐方案2组成四联疗法, 疗程1周。
注：①方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg替代；②H. pylori对甲硝唑的耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H. pylori作用强，且H. pylori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑；③PPI＋铋剂＋两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选用患者未使用过的抗生素。

三、 如何选择治疗方案
1. 方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。
2. 以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素，可使H.pylori的根除率提高10～20％。
3. 考虑经济问题：H2RA或铋剂＋两种抗生素（选价格便宜的抗生素，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等）。
4. 短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。
5. 根除治疗失败者：可酌情更换敏感的药物或适当增加抗生素（克拉霉素、阿莫西林）的剂量与疗程。

四、 如何避免耐药菌株的产生
1. 严格掌握H.pylori的根除指征。
2. 选择根除率高的方案。
3. 治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用H.pylori耐药的抗生素。
4. 倡导合理使用各种口服抗生素。

五、 今后H.pylori治疗的研究方向
1. 开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨H.pylori在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。
2. 作耐药菌株的流行病学调查，研究H.pylori菌株的耐药机制，为H.pylori的防治提供可靠的理论依据。
3. 研制有效的H.pylori疫苗，用于H.pylori感染的预防和治疗。



（张万岱，萧树东，胡伏莲，胡品津，徐智民 整理）